اختلال کژتنظیمی خلقی ایذایی Disruptive Mood Dysregulation Disorder شامل تحریک پذیری مزمن مداوم و شدید است. تظاهرات بالینی این تحریک پذیری به دو صورت مشاهده می شود:

شکل اول: فوران های خشم مکرر که عمدتا در واکنش به ناکامی به صورت کلامی یا رفتاری رخ می دهد (نوع رفتاری به شکل پرخاشگری شدید نسبت به دیگران، خود یا اثاثیه). این عصبانیت ها به دفعات زیاد (یعنی به طور متوسط حداقل هفته ای سه بار) در طی حداقل یک سال و حداقل در دو موقعیت متفاوت مانند خانه یا مدرسه رخ می دهند و با سن رشدی فرد متناسب نیستند.

شکل دوم: تظاهر تحریک پذیری شدید، خلق عصبانی یا تحریک پذیر مداوم و مزمنی است که در بین فوران های خشم آنی مشاهده می شود. این خلق عصبانی یا تحریک پذیر باید از صفات شخصیتی کودک نشأت گرفته باشد و در اکثر اوقات روز و تقریبا تمام روزها دیده شود و از نظر اطرافیان کودک چشمگیر باشد.

تظاهرات بالینی اختلال فوق باید با دقت از سایر بیماری های مرتبط به ویژه اختلال دوقطبی کودکان افتراق داده شود. در واقع افزودن این اختلال به DSM-5 نگرانی های قابل توجهی بود که در ارتباط با طبقه بندی تشخیصی و درمانی کودکانی که نسبت به کودکان مبتلا به اختلال دوقطبی کلاسیک (یعنی دوره ای) تحریک پذیری مداوم، و مزمن تری داشتند، وجود داشت.

برخی از پژوهشگران تحریک پذیری شدید مستمر و غیردوره ای را وجه تشخیصی اختلال دوقطبی کودکان در نظر می گیرند هر چند هم DSM-5 و هم DSM-IV ایجاب می کنند برای تشخیص اختلال دوقطبی I و II باید ذر کودکان مبتلا حملات مجزای مانیا یا هیپومانیا دیده شود. در طول دهه های آخر قرن بیستم این عقیده پژوهشگران که تحریک پذیری شدید غیردوره ای یکی از تظاهرات مانیای اطفال است سبب افزایش چشمگیر میزان تشخیص اختلال دوقطبی در کودکان شده بود.

این افزایش شدید بیشتر از آنجا نشأت می گرفت که در واقع بالینگران حداقل دو دسته تظاهرات بالینی مختلف را در یک طبقه تشخیصی با یکدیگر ترکیب می کردند. به این معنی که هم تظاهرات دوره ای کلاسیک مانیا و هم تظاهرات غیردوره ای تحریک پذیری شدید را به عنوان اختلال دوقطبی کودکان تشخیص می دادند. در DSM-5 کلمه اختلال دوقطبی منحصرا برای تظاهرات دوره ای علایم دوقطبی به کار گرفته می شود. در DSM-IV تشخیصی وجود نداشت که کودکان و نوجوانانی را دربرگیرد که شاه علامت آنها تحریک پذیری شدید، مستمر، غیردوره ای است، در حالی که در DSM-5 با لحاظ نمودن تشخیص اختلال کژتنطیمی خلقی ایذایی طبقه مجزایی را برای این تظاهرات در نظر گرفته است.

ملاک های تشخیصی

برای تشخیص اختلال کژتنظیمی خلقی ایذایی ۱۱ ملاک زیر بایستی در نظر گرفته شود:

A: فوران های خشم مکرر شدید که به صورت کلامی (مثلا پرخاش های کلامی) و یا رفتاری (مانند پرخاشگری فیزیکی به اشخاص یا اجسام) بروز می کنند و از نظر شدت یا مدت به هیچ وجه با موقعیت موجود یا عامل محرک آن همخوانی ندارند.

B: این فوران های خشم با سطح رشد و نموی فرد هماهنگی ندارند.

C: این فوران ها به طور متوسط هفته ای حداقل سه بار رخ می دهند.

D: در بین این فوران ها، در اکثر ساعات روز و تقریبا تمام روزها خلق بیمار تحریک پذیر یا خشمگین است و توسط دیگران قابل مشاهده است (مثلا والدین، معلمین و همسالان).

E: ملاک های A تا D برای حداقل ۱۲ ماه ادامه دارد. در طی این مدت هیچگاه دوره حداقل سه ماه متوالی وجود نداشته که بیمار فاقد تمامی ملاک های A – D باشد.

F: ملاک های A و D در حداقل دو مورد از موقعیت های زیر دیده می شود (منزل، مدرسه و یا همسالان) و در حداقل یکی از موقعیت ها شدید است.

G: این تشخیص را نباید برای بار نخست قبل از ۶ سالگی و یا بعد از ۱۸ سالگی گذاشت.

H: بر اساس اطلاعات حاصل از شرح حال یا مشاهده، سن شروع ملاک های A تا E باید قبل از ۱۰ سالگی باشد.

I: هیچگاه دوره مجزای خلقی طولانی تر از یک روز وجود نداشته است که در آن تمام ملاک های تشخیصی دوره مانیا یا هیپومانیا، به جز ملاک مدت، برآورده شده باشد.

نکته: خلق بالایی که متناسب با رشد فرد بوده و در رابطه با وقایع مثبت یا انتظار وقوع آن رخ می دهد را نباید به عنوان علامتی از مانیا یا هیپومانیا در نظر گرفت.

J: این رفتارها منحصرا در یک دوره افسردگی اساسی بروز نمی کند و توسط یک اختلال روانی دیگر بهتر توجیه نمی شود (مثلا اختلال طیف درخودماندگی، اختلال استرس پس از سانحه، اختلال اضطراب جدایی، اختلال افسردگی مداوم [افسرده خویی]).

نکته: این تشخیص را نمی توان هم زمان با اختلال نافرمانی مقابله جویانه، اختلال انفجاری متناوب، یا اختلال دوقطبی عنوان نمود ولی امکان هم زمانی آن با سایر اختلالات مانند اختلال افسردگی اساسی، اختلال ADHD، اختلال سلوک و اختلالات مصرف مواد وجود دارد. در افرادی که ملاک های تشخیصی هر دو اختلال کژتنظیمی خلقی ایذایی و اختلال نافرمانی مقابله جویانه کامل است باید فقط اختلال کژتنظیمی خلقی ایذایی را ثبت نمود. اگر فردی حتی یکبار دچار دوره مانیا یا هیپومانی شده است باید تشخیص اختلال فوق را کاملا کنار گذاشت.

K: این علایم ناشی از اثرات فیزیولوژیک یک ماده یا یک بیماری طبی یا عصبی دیگر نیست.

تشخیص افتراقی

اختلالات دوقطبی، اختلال نافرمانی مقابله جویانه، اختلال ADHD و اختلال افسردگی اساسی، اختلالات اضطرابی و اختلال طیف درخودماندگی، اختلال انفجاری متناوب.

منبع: راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی ویرایش پنجم DSM-5، انجمن روان پزشکی آمریکا ۲۰۱۳، ترجمه دکتر فرزین رضاعی و دیگران، انتشارات ارجمند

   این مطلب را به اشتراک بگذارید

نوشته اختلال کژتنظیمی خلقی ایذایی اولین بار در بهداشت روانی. پدیدار شد.

اختلال افسردگی اساسی Major Depressive Disorder شامل یک دوره حداقل دوهفته ای است که در طی آن یا خلق افسرده، یا فقدان علایق یا لذات در تقریبا تمام فعالیت ها دیده می شود. در کودکان و نوجوانان گاهی به جای خلق افسرده، تحریک پذیری دیده می شود. علاوه بر ملاک فوق بیمار باید حداقل چهار علامت از فهرست علایم ذکر شده را داشته باشد که شامل تغییرات اشتها یا وزن، خواب و فعالیت های روانی – حرکتی، کاهش انرژی، احساس بی ارزشی یا گناه، مشکلات تفکر ، تمرکز یا تصمیم گیری، یا افکار مکرر مرگ یا افکار خودکشی یا طرح نقشه خودکشی یا اقدام به آن است.

برای اینکه علامتی به عنوان علامت اختلال افسردگی اساسی محسوب شود باید یا به تازگی بروز کرده باشد یا باید نسبت به زمان قبل از بروز بیماری فرد تغییر محسوس مشاهده گردد. علایم باید در اکثر اوقات روز و تقریبا تمام روزها برای حداقل دو هفته متوالی ادامه داشته باشند. دوره افسردگی موجود باید از نظر بالینی موجب ناراحتی چشمگیر یا افت کارکرد شغلی، اجتماعی و سایر جنبه های مهم کارکردی فرد گردد. در برخی از افرادی که دچار حملات خفیف بیماری هستند کارکرد فرد با کمک تلاش دوچندان در طبیعی باقی می ماند.

معمولا در حملات افسردگی اساسی فرد خلق خود را به شکل افسرده، غمگین، ناامید، مأیوس یا ناشاد ذکر می کند. گاهی از اوقات بیمار در ابتدا اندوه خود را بیان نمی کند ولی بعدا در حین مصاحبه به تدریج مشخص می شود (مثلا به نظر می رسد هر لحظه امکان گریه کردن بیمار وجود دارد). در برخی از بیماران که از کسالت، نداشتن احساس یا احساس اضطراب شکایت دارند، وجود خلق افسرده را می توان از چهره و نگاه بیمار تشخیص داد.

برخی از بیماران بیشتر از آنکه از خلق افسرده شکایت داشته باشند، مشکلات جسمی را مطرح می نمایند (مانند درد و کوفتگی بدنی) یا بسیاری از بیماران تشدید تحریک پذیری را مطرح می کنند (مثلا خشم مداوم، تمایل به ابراز عصبانیت در واکنش به وقایع یا سرزنش دیگران، احساس درماندگی شدید در برابر مشکلات جزئی). در کودکان و نوجوانان خلق تحریک پذیر یا تندخو شایع تر از افسرده و غمگین است. این گونه تظاهرات خلقی را باید از الگوی تحریک پذیری در قبال ناکامی افتراق داد.

از دست رفتن علایق یا لذات به درجات متفاوت در اکثر قریب به اتفاق بیماران دیده می شود. معمولا افراد از کاهش علاقه به سرگرمی و تفریحات، بی تفاوتی نسبت به همه چیز، یا لذت نبردن از اعمالی که قبلا برای آنها لذت بخش بوده شکایت می کنند. در اکثر موارد انزوای اجتماعی یا بی تفاوتی فرد به فعالیت های لذت بحش از دید اعضای خانواده پنهان نمی ماند و از آن شکایت می کنند (مثلا کسی که قبلا شدیدا به گلف علاقه داشته، به آن رغبتی نشان نمی دهد، کودکی که از فوتبال لذت می برده دیگر ورزش نمی کند). گاهی در برخی افراد کاهش شدید میل و فعالیت جنسی مشاهده می شود.

کاهش یا افزایش اشتها یکی دیگر از علایم است. برخی از مبتلایان افسردگی اظهار می کنند، خودشان را مجبور به خوردن می نمایند. برخی دیگر از بیماران دچار پرخوری شده و میل شدید به بعضی غذاهای خاص پیدا می کنند (مانند شیرینی یا سایر کربوهیدرات ها). در مواقع کاهش یا افزایش شدید اشتها، تغییر بارز وزن (کاهش یا افزایش) و در کودکان عدم کسب وزن مورد انتظار ممکن است دیده شود.

اختلال خواب یا به صورت مشکلات در خوابیدن و کم خوابی یا پرخوابی بروز می کند. در صورت وجود بی خوابی، مشکل غالب آن بی خوابی اواسط شب است (یعنی خیلی زود از خواب برخاستن و عدم توانایی به خواب رفتن مجدد). بی خوابی ابتدایی (یعنی مشکل در به خواب رفتن) نیز دیده می شود. افزایش خواب (پرخوابی) در افراد مبتلا یا به صورت خواب طولانی شبانه یا افزایش چرت های روزانه تظاهر می کند. گاهی علت مراجعه فرد برای درمان مشکلات خواب موجود است.

تغییرات روانی – حرکتی شامل سرآسیمگی (مثلا طاقت نشستن نداشتن، پیچاندن دست ها، وول خوردن، کشیدن و مالش پوست، لباس یا سایر اجسام) یا کندی (مثلا تکلم، تفکر و حرکات بدنی آهسته، وقفه طولانی قبل از پاسخ ها، کاهش حجم، مقدار، تنوع محتوا و فعل های به کار رفته در کلام فرد یا سکوت کامل) است. سرآسیمگی یا کندی روانی – حرکتی باید به اندازه ای شدید باشد که توسط دیگران قابل مشاهده باشد و احساس ذهنی فرد به تنهایی کافی نیست.

خستگی، کاهش انرژی و ضعف شایع است. گاهی بیمار از احساس ضعف مستمری شکایت دارد که بدون انجام فعالیت فیزیکی خاصی دیده می شود. حتی برای انجام کارهای خیلی جزئی تلاش زیادی باید به خرج دهد. نتیجه مورد انتظار از کارهای انجام شده به دست نمی آید. برای مثال ممکن است بیمار از دشواری استحمام و لباس پوشیدن صبحگاهی شکایت داشته و دو برابر زمان معمول صرف آن نماید.

احساس بی ارزشی یا گناه که طی دوره افسردگی اساسی مشاهده می شود معمولا به صورت ارزیابی غیرواقع بینانه منفی ارزش خویشتن یا مشغولیت ذهنی با گناه یا نشخوار ذهن در مورد خطاهای جزئی گذشته بروز می کند. این افراد اغلب وقابع عادی و خنثای روزمره را سوء تعبیر می کنند و آنها را به عنوان شاهدی برای نقاط ضعف فردی خویش در نظر می گیرند و یک احساس مسئولیت شدید نسبت به وقایعی پیدا می کنند که ارتباطی با بیمار ندارند.

گاهی این احساس بی ارزشی آنقدر شدید است که به شکل هذیان در می آید (مثلا بیماری که معتقد است وی شخصا مسئول فقر موجود جهانی است). سرزنش خویش به دلیل بیماری و عدم توانایی انجام وظایف و مسئولیت های بین فردی که در اثر افسردگی به وجود آمده، بسیار شایع است و نباید به عنوان ملاک تشخیصی محسوب شود مگر اینکه به حد هذیان برسد.

ملاک های تشخیصی

برای تشخیص اختلال افسردگی اساسی بایستی ۵ ملاک زیر در نظر گرفته شود:

A: پنج مورد یا بیشتر از علایم زیر در یک دوره دوهفته ای هم زمان وجود داشته و نشان دهنده به هم خوردن کارکرد قبلی فرد باشند، حداقل یکی از علایم باید یا (۱) خلق افسرده یا (۲) از دست رفتن علایق یا لذات باشد.

نکته: علایمی راکه مشخصا مربوط به یک بیماری طبی دیگر هستند محسوب نکنید.

۱- خلق افسرده در اکثر اوقات روز و تقریبا تمام روزها وجود دارد یا خود فرد به آن اذعان دارد (مثلا احساس اندوه، ناامیدی یا پوچی) یا قابل رؤیت توسط دیگران است (مثلا ظاهری گریان دارد) (توجه: در کودکان و نوجوانان می تواند به شکل خلق تحریک پذیر دیده شود).

۲- کاهش مشخص علایق یا لذات در تمام یا تقریبا تمام فعالیت های شبانه روزی و تقریبا تمام روزها (یا خود فرد به آن اذعان دارد یا دیگران مشاهده می کنند).

۳- کاهش وزن چشمگیر بدون گرفتن رژیم غذایی یا افزایش وزن (مثلا تغییر بیش از ۵% وزن بدن طی یک ماه)، یا کاهش یا افزایش اشتها در تقریبا تمام روزها (توجه: در کودکان عدم دستیابی به وزن مورد انتظار).

۴- بی خوابی یا پرخوابی در تقریبا همه روزها.

۵- سرآسیمگی یا کندی روانی – حرکتی در تقریبا تمام روزها (باید توسط دیگران تأیید شود و تنها احساس ذهنی بی قراری یا کند شدن خود فرد کافی نیست).

۶- خستگی و فقدان انرژی در تقریبا همه روزها.

۷- احساس بی ارزشی یا احساس گناه مفرط یا نامتناسب (که می تواند هذیانی باشد) در تقریبا تمام روزها ( نه فقط احساس گناه یا سرزنش خود به خاطر بیمار بودن).

۸- کاهش توانایی تفکر و تمرکز در تقریبا تمام روزها (یا احساس ذهنی خود فرد یا مشاهده توسط دیگران).

۹- افکار مکرر مربوط به مرگ (نه فقط ترس از مرگ)، افکار راجعه خودکشی بدون هیچ نقشه خاص، یا داشتن یک نقشه ویژه برای اقدام به خودکشی یا یکبار اقدام به خودکشی.

B: علایم فوق باید از نظر بالینی سبب ناراحتی چشمگیر یا افت کارکرد اجتماعی، شغلی یا سایر جنبه های مهم کاری فرد گردد.

C: دوره فوق ناشی از اثرات فیزیولوژیک یک ماده یا یک بیماری طبی دیگر نیست.

نکته: ملاک A-C نشان دهنده یک دوره بیماری افسردگی اساسی هستند.

نکته: واکنش هایی که در مقابل فقدان های چشمگیر (مانند سوگواری عزیزان، ورشکستگی مالی، خسارات ناشی از بلایای طبیعی، بیماری های طبی یا کم توانی های جدی) به وجود می آید می تواند واجد احساس های شدید اندوه، نشخوار ذهنی مربوط به فقدان پیش آمده، بی خوابی، بی اشتهایی و کاهش وزنی که در ملاک A ذکر شده است، باشد و شبیه یک دوره افسردگی اساسی به نظز برسد گرچه که معمولا بروز این گونه علایم قابل درک و متناسب با شرایط پیش آمده در نظر گرفته می شود ولی همیشه احتمال بروز یک دوره افسردگی اساسی در کنار واکنش های طبیعی به یک فقدان با اهمیت به وجود آمده را در نظر داشته باشید و تصمیم گیری و تشخیص این موارد بر اساس قضاوت بالینی بالینگر و با توجه به شرح حال فردی بیماری و هنجارهای فرهنگی ابراز ناراختی برای فقدان پیش آمده در جامعه  وی صورت می گیرد.

D: دوره افسردگی اساسی حاضر توسط اختلال اسکیزوافکتیو، اسکیزوفرنیا، اختلال اسکیزوفرنی فرم، اختلال هذیانی یا سایر اختلالات معین و نامعین طیف اسکیزوفرنیا و سایر اختلالات روان پریشی بهتر توجیه نمی شود.

E: هیچگاه دوره مانیا یا هیپومانیا بروز نکرده است.

تشخیص افتراقی

حملات مانیا همراه خلق تحریک پذیر یا حملات مختلط، اختلال خلقی ناشی از یک بیماری طبی دیگر، اختلال افسردگی یا دوقطبی ناشی از دارو/مواد، اختلال کم توجهی – بیش فعالی، اختلال سازگاری با خلق افسرده، غم و غصه.

منبع: راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی ویرایش پنجم DSM-5، انجمن روان پزشکی آمریکا ۲۰۱۳، ترجمه دکتر فرزین رضاعی و دیگران، انتشارات ارجمند

   این مطلب را به اشتراک بگذارید

نوشته اختلال افسردگی اساسی اولین بار در بهداشت روانی. پدیدار شد.

اختلال افسردگی مداوم (افسرده خویی) Persistent Depressive Disorder (Dysthymia) شامل خلق افسرده ای است که در اکثر اوقات روز و در اکثر روزها برای حداقل دو سال (یا حداقل یک سال در کودکان و نوجوانان) ادامه دارد. این اختلال، ترکیبی بهتر و کامل تر از اختلال افسردگی اساسی مزمن و اختلال افسرده خویی DSM-IV را ارائه می دهد. گاهی افسردگی اساسی پیش از اختلال افسردگی مداوم نیز وجود دارد. در بیمارانی که به مدت دو سال واجد تمام ملاک های تشخیص اختلال افسردگی اساسی بوده اند می توان تشخیص اختلال افسردگی مداوم و نیز اختلال افسردگی اساسی را مطرح نمود.

افراد مبتلا به اختلال افسردگی مداوم، خلق خود را غمگین یا ماتم زده توصیف می کنند. در دوره خلق افسرده، باید حداقل دو مورد از شش علامت ملاک B (در بخش ملاک های تشخیصی) وجود داشته باشد. از آنجا که این علایم در واقع بخشی از تجربه روزمره زندگی فرد (به ویژه در موارد شروع زودرس اختلال) شده است (مثلا من همیشه این جوری هستم) امکان دارد خود بیمار از آن شکایتی نداشته باشد و در صورتی که از وی مستقیما سؤال نشود آن را ذکر نکند. در طی دوره دوساله فوق (در کودکان و نوجوانان دوره یک ساله) هیچگاه بیمار بیشتر از دو ماه بدون علامت نبوده است.

ملاک های تشخیصی

برای تشخیص اختلال افسردگی مداوم (افسرده خویی) بایستی ۸ ملاک زیر در نظر گرفته شود:

این تشخیص ترکیبی از اختلال افسردگی اساسی مزمن و اختلال افسرد خویی DSM-IV است.

A: خلق افسرده در اکثر اوقات روز و در اکثریت روزها که یا خود فرد به آن اذعان دارد و یا دیگران مشاهده می کنند و برای حداقل دو سال ادامه دارد.

نکته: در کودکان و نوجوانان در برخی موارد خلق تحریک پذیر است و مدت یک سال هم کافی است.

B: در حالی که فرد افسرده است حداقل دو علامت زیر وجود داشته باشد:

۱- کاهش اشتها یا پرخوری

۲- بی خوابی یا پرخوابی

۳- کاهش انرژی یا خستگی

۴- افت اعتماد به نفس

۵- تمرکز ضعیف یا قدرت تصمیم گیری پایین

۶- احساس ناامیدی

C: در طی مدت دو ساله (در کودکان و نوجوانان یک ساله) اختلال، هیچگاه بیمار بیش از دو ماه متوالی فاقد علایم ملاک های A و B نبوده است.

D: ممکن است ملاک های تشخیص اختلال افسردگی اساسی برای دو سال متوالی استمرار داشته باشند.

E: هیچگاه دوره مانیا یا هیپومانیا وجود نداشته است و هیچگاه ملاک های تشخیصی اختلال خلق ادواری برآورده نشده است.

F: اختلال موجود توسط اختلال اسکیزوافکتیو، اسکیزوفرنی، اختلال هذیانی یا سایر اختلالات معین و نامعین طیف اسکیزوفرنی و سایر اختلالات روان پریشی مداوم بهتر توجیه نمی شود.

G: اختلال موجود را نمی توان به اثرات فیزیولوژیک یک ماده (مانند سوء مصرف مواد/دارو) یا یک بیماری طبی دیگر (مثلا کم کاری تیروئید) ربط داد.

H: علایم موجود از نظر بالینی باعث ناراحتی قابل توجه یا افت کارکرد اجتماعی، شغلی یا سایر جنبه های مهم کارکردی فرد می گردند.

نکته: از آنجا که چهار علامت از علایم مشمول اختلال افسردگی اساسی در فهرست علایم اختلال افسردگی مداوم (افسرده خویی) وجود ندارند، فقط تعداد کمی از کسانی که دچار علایم افسردگی با استمرار بیش از دو سال هستند، ملاک های تشخیص اختلال افسردگی مداوم را برآورده نمی کنند. در این موارد اگر در بازه ای از دوره فعلی بیماری تمام ملاک های تشخیصی دوره افسردگی اساسی وجود داشته باشد باید تشخیص افسردگی اساسی را مطرح نمود. در غیر این صورت تشخیص سایر اختلالات افسردگی مشخص یا اختلال افسردگی نامعین مناسب تر است.

تشخیص افتراقی

اختلال افسردگی اساسی، اختلالات روان پریشی، اختلال افسردگی یا دوقطبی و اختلالات مرتبط ناشی از یک بیماری طبی دیگر، اختلال افسردگی یا دوقطبی ناشی از دارو/مواد، اختلال شخصیت.

منبع: راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی ویرایش پنجم DSM-5، انجمن روان پزشکی آمریکا ۲۰۱۳، ترجمه دکتر فرزین رضاعی و دیگران، انتشارات ارجمند

   این مطلب را به اشتراک بگذارید

نوشته اختلال افسردگی مداوم (افسرده خویی) اولین بار در بهداشت روانی. پدیدار شد.